診療予約の申込


下記のフオームに必要事項を記入し、「送信」をクリックして下さい。

注意事項とお願い

①動作確認に必要な取扱説明書や附属品は必ず持参して下さい。

 ②「おもちゃの名前」と「製造者又は販売者」が分らない時は "不明" と記入して下さい。

   記入しないと送信できません。

 ③ ◎は一つのみ選択できます。❒は複数の選択ができます。


申込者の情報

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