診療予約の申込
下記のフオームに必要事項を記入し、「送信」をクリックして下さい。
注意事項とお願い
①動作確認に必要な取扱説明書や附属品は必ず持参して下さい。
②「おもちゃの名前」と「製造者又は販売者」が分らない時は "不明" と記入して下さい。
記入しないと送信できません。
③ ◎は一つのみ選択できます。❒は複数の選択ができます。
申込者の情報
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